OSTEOARTHRITIS

Osteoartritis (OA) merupakan bentuk artritis yang paling sering ditemukan di masyarakat, bersifat kronis, berdampak besar dalam masalah kesehatan masyarakat. Osteoarthritis tidak hanya mengenai rawan sendi namun juga mengenai seluruh sendi, termasuk tulang subkondral, ligamentum, kapsul dan jaringan synovial serta jaringan ikat periartikular. Pada stadium lanjut rawan sendi mengalami kerusakan yang ditandai dengan adanya fibrilasi, fissura dan ulserasi yang dalam pada permukaan sendi.

Penyebab dari osteoartritis hingga saat ini masih belum terungkap, namun beberapa faktor resiko untuk timbulnya osteoartritis antara lain adalah :

a.       Umur.

Dari semua faktor resiko untuk timbulnya osteoartritis, faktor ketuaan adalah yang terkuat. Prevalensi dan beratnya orteoartritis semakin meningkat dengan bertambahnya umur. Osteoartritis hampir tak pernah pada anak-anak, jarang pada umur dibawah 40 tahun dan sering pada umur diatas 60 tahun.

b.      Jenis Kelamin.

Wanita lebih sering terkena osteoartritis lutut dan sendi, dan lelaki lebih sering terkena osteoartritis paha, pergelangan tangan dan leher. Secara keeluruhan dibawah 45 tahun frekuensi osteoartritis kurang lebih sama pada laki dan wanita tetapi diatas 50 tahun frekuensi oeteoartritis lebih banyak pada wanita dari pada pria hal ini menunjukkan adanya peran hormonal pada patogenesis osteoartritis.

c.       Genetic

Faktor herediter juga berperan pada timbulnya osteoartritis missal, pada ibu dari seorang wanita dengan osteoartritis pada sendi-sendi inter falang distal terdapat dua kali lebih sering osteoartritis pada sendi-sendi tersebut, dan anak-anaknya perempuan cenderung mempunyai tiga kali lebih sering dari pada ibu dananak perempuan dari wanita tanpa osteoarthritis.

d.      Suku.

Prevalensi dan pola terkenanya sendi pada osteoartritis nampaknya terdapat perbedaan diantara masing-masing suku bangsa, misalnya osteoartritis paha lebih jarang diantara orang-orang kulit hitam dan usia dari pada kaukasia. Osteoartritis lebih sering dijumpai pada orang – orang Amerika asli dari pada orang kulit putih. Hal ini mungkin berkaitan dengan perbedaan cara hidup maupun perbedaan pada frekuensi kelainan kongenital dan pertumbuhan.

e.       Kegemukan

Berat badan yang berlebihan nyata berkaitan dengan meningkatnya resiko untuk timbulnya osteoartritis baik pada wanita maupun pada pria. Kegemukan ternyata tak hanya berkaitan dengan osteoartritis pada sendi yang menanggung beban, tapi juga dengan osteoartritis sendi lain (tangan atau sternoklavikula).

1.      Klasifikasi Osteoarthritis

Osteoarthritis diklasifikasikan berdasarkan etiologi dan lokasi sendi yang kena. Berdasarkan etiologi, OA dapat terjadi secara primer (idiopatik) maupun sekunder.

Pada Rekomendasi yang dikeluarkan oleh Ikatan Reumathology Indonesia (IRA) tahun 2014 terdapat tabel Klasifikasi OA berdasarkan etiologi dan berdasarkan lokasi sendi yang kena.

a)      Klasifikasi OA berdasarkan Etiologi

I.                   Idiopatik (Primer)

II.                Sekunder

Tabel 2.1 Klasifikasi OA berdasarkan Etiologi

Metabolik	Kelainan Anatomi / Struktur Sendi	Trauma	Inflamasi
·          Artritis kristal(Gout, calciumpyrophosphatedihydratearthropaty/pseudogout) ·          Akromegali ·          Okronosis(alkaptonuria)HemokromatosisPenyakit Wilson	·          Slipped femoral epiphysis ·          Epiphyseal dysplasias ·          Penyakit Blount’s ·          Penyakit Legg-Perthe ·          Dislokasi koksa kongenital ·          Panjang tungkai tidak sama ·          Deformitas valgus/varus ·          Sindroma hipermobiliti	·          Trauma sendi mayor ·          Fraktur pada sendiatau osteonekrosis ·          Bedah tulang(contoh: menisektomi) ·          Jejas kronik (artropatiokupasional/terkaitpekerjaan), bebanmekanik kronik(obesitas).	·          Semua artropatiinflamasi ·          Artritis septik

Sumber dari Rekomendasi-IRA-2014

b)      Klasifikasi OA berdasarkan lokasi sendi yang terkena

Klasifikasi berikut pada penatalaksanaan OA secara menyeluruh, baik itu secara farmakologi ataupun Non-farmakologi. Penanganan OA tidak hanya pada sendi lutut, panggul, lumbal, tetapi juga dapat mengenai sendi-sendi dibawah ini :

Tabel 2.2 Klasifikasi OA berdasarkan lokasi sendi yang terkena

OA Tangan	·          Nodus Heberden danBouchard (nodal) ·          Artritis erosif interfalang ·          Karpal-metakarpal I	OA Vetebra	·          sendi apofiseal ·          sendi intervertebral ·          spondilosis (osteofit) ·          ligamentum (hiperostosis,penyakit Forestier,diffuse idiopathic skeletalhyperostosis=DISH)
OA Lutut	·          Bony enlargement ·          Genu valgus ·          Genu varus	OA ditempat lainnya	·          glenohumeral ·          akromioklavikular ·          tibiotalar ·          sakroiliaka ·          temporomandibular
OA Kaki	·          haluks valgus ·          haluks rigidus ·          jari kontraktur(hammer/cock-up toes) ·          talonavikulare	OA generalisata / sistemik	Meliputi 3 atau lebih daerahyang tersebut di atas
OA Koksa (Panggul)	·          eksentrik (superior) ·          konsentrik (aksial, medial) ·          difus (koksa senilis)

2.      Langkah-Langkah Penetapan Diagnosis Osteoarthritis

Seperti pada penyakit reumatik umumnya penetapan diagnosis tak dapat didasarkan hanya pada satu jenis pemeriksaan saja. Biasanya di lakukan pemeriksaan reumatologi ringkas berdasarkan prinsip pemeriksaan GALS (Gait, arms, legs, spine). Penegakan diagnosis OA berdasarkan gejala klinis. Tidak ada pemeriksaan penunjang khusus yang dapat menentukan diagnosis OA. Pemeriksaan penunjang saat ini terutama dilakukan hanya untuk memonitoring penyakit dan untuk menyingkirkan kemungkinan arthritis karena sebab lainnya. Pemeriksaan radiologi dapat menentukan adanya OA, namun tidak berhubungan langsung dengan gejala klinis yang muncul. Gejala OA umumnya dimulai saat usia dewasa, dengan tampilan klinis kaku sendi di pagi hari atau kaku sendi setelah istirahat. Sendi dapat mengalami pembengkakan tulang, dan krepitus saat digerakkan, dapat disertai keterbatasan gerak sendi. Peradangan umumnya tidak ditemukan atau sangat ringan. Banyak sendi yang dapat terkena OA, terutama sendi lutut, jari-jari kaki, jari-jari tangan, tulang punggung dan panggul.

Pada seseorang yang dicurigai OA, direkomendasikan melakukan pemeriksaan berikut ini:

A)    Anamnesis

Ø  Nyeri dirasakan berangsur-angsur (onset gradual)

Ø  Tidak disertai adanya inflamasi(kaku sendi dirasakan < 30 menit, bila disertai inflamasi, umumnya dengan perabaan hangat, bengkakyang minimal, dan tidak disertai kemerahan pada kulit)

Ø  Tidak disertai gejala sistemik

Ø  Nyeri sendi saat beraktivitas

Ø  Sendi yang sering terkena: Sendi tangan: carpo-metacarpal (CMCI), Proksimal interfalang (PIP) dan distal interfalang (DIP), dan Sendi kaki: Metatarsofalang (MTP) pertama. Sendi lain: lutut, V. servikal, lumbal, dan hip.

Faktor risiko penyakit :       

Ø  Bertambahnya usia

Ø  Riwayat keluarga dengan OAgeneralisata

Ø  Aktivitas fisik yang berat

Ø  Obesitas

Ø  Trauma sebelumnya atau adanya deformitas pada sendi yang bersangkutan.

Penyakit yang menyertai, sebagai pertimbangan dalam pilihan terapi:

Ø  Ulkus peptikum, perdarahan saluranpencernaan, penyakit liver.Penyakit kardiovaskular (hipertensi,penyakit jantung iskemik, stroke,  gagal jantung)

Ø  Penyakit ginjal

Ø  Asthma bronkhiale (terkaitpenggunaan aspirin atau OAINs)

Ø  Depresi yang menyertai

B)    Pemeriksaan Fisik

Ø  Tentukan BMI

Ø  Perhatikan gaya berjalan/pincang?

Ø  Adakah kelemahan/atrofi otot

Ø  Tanda-tanda inflamasi/efusi sendi?

Ø  Lingkup gerak sendi (ROM)

Ø  Nyeri saat pergerakan atau nyeri di akhir gerakan.

Ø  Krepitus

Ø  Deformitas/bentuk sendi berubah

Ø  Gangguan fungsi/keterbatasan gerak sendi

Ø  Nyeri tekan pada sendi dan periartikular

Ø  Penonjolan tulang (Nodul Bouchard’s dan Heberden’s)

Ø  Pembengkakan jaringan lunak

Ø  Instabilitas sendi

C)    Pendekatan untuk Menyingkirkan Kemungkinan Diagnosis Lain.

Ø  Adanya infeksi

Ø  Adanya fraktur

Ø  Kemungkinan keganasan

Ø  Kemungkian Artritis Reumatoid

Diagnosis banding yang menyerupai penyakit OA :

Ø  Inflammatory arthropaties

Ø  Artritis Kristal (gout atau pseudogout)

Ø  Bursitis (a.r. trochanteric, Pes anserine)

Ø  Sindroma nyeri pada soft tissue

Ø  Nyeri penjalaran dari organ lain (referred pain)

Ø  Penyakit lain dengan manifestasi artropati (penyakit neurologi, metabolik dll.)

D)    Pemeriksaan Penunjang

Ø  Tidak ada pemeriksaan darah khusus untuk mendiagnosis OA. Pemeriksaan darah membantu menyingkirkan diagnosis lain dan monitor terapi.

Ø  Pemeriksaan radiologi dilakukan untuk klasifikasi diagnosis atau untuk merujuk ke ortopaedi.

E)    Perhatian khusus terhadap gejala klinis dan faktor yang mempengaruhi pilihan terapi / penatalaksanaan OA.

Ø  Singkirkan diagnosis banding.

Ø  Pada kasus dengan diagnosis yang meragukan, sebaiknya dikonsulkan pada ahli reumatologi untuk menyingkirkan diagnosis lain yang menyerupai OA. Umumnya dilakukan artrosentesis diagnosis.

Ø  Tentukan derajat nyeri dan fungsi sendi

Ø  Perhatikan dampak penyakit pada status social seseorang

Ø  Perhatikan tujuan terapi yang ingin dicapai, harapan pasien, mana yang lebih disukai pasien, bagaimana respon pengobatannya.

Ø  Faktor psikologis yang mempengaruhi.

3.      Penatalaksanaan Osteoarthritis

Penatalaksanaan Osteoarthritis menurut Guideline ACR (American College Of Rheumatology) yang dikutip dari Rekomendasi Ikatan Reumatologi Indonesia tahun 2014 :

Tahap Pertama:

Terapi Non-Farmakologis

a)      Edukasi pasien (Level Of Evidence: II)

b)      Program Penatalaksanaan Mandiri (Self-Management Program).

c)      Bila berat badan berlebih (BMI > 25), program penurunan berat badan, minimal penurunan 5% dari berat badan, dengan target BMI 18,5-25. (Level of evidence: I).

d)     Program latihan aerobik (low impact aerobic fitness exercises).(Level of Evidence: I)

e)      Terapi fisik meliputi latihan perbaikan lingkup gerak sendi, penguatan otot- otot (quadrisep/pangkal paha) dan alat bantu gerak sendi (assistive devices for ambulation): pakai tongkat pada sisi yang sehat. (Level of evidence: II)

f)       Terapi okupasi meliputi proteksi sendi dan konservasi energi, menggunakan splint dan alat bantu gerak sendi untuk aktivitas fisik sehari-hari. (Level of evidence: II)

Tahap Kedua                        :

Terapi Farmakologis

·          Pendekatan Terapi Awal

a)      Untuk Osteoarthritis dengan gejala ringan hingga sedang dapat diberikan obat berikut ini, bila tidak terdapat atau menimbulkan kontraindikasi dengan pemberian obat tersebut :

§  Acetaminophen (kurang dari 4 gram sehari).

§  Obat Antiinflamasi non-steroid

b)      Untuk Osteoarthritis dengan gejala ringan hingga sedang yang mengalami resiko pada system pencernaan (untuk penderita usia >60 tahun, disertai penyakit komorbid dengan polifarmaka, riwayat ulkus peptikum, riwayat perdarahan saluran cerna, mengkonsumsi obat kortikosteroid dan atau antikoagulan), dapat diberikan salah satu obat berikut ini:

§  Acetaminophen ( kurang dari 4 gram per hari).

§  Obat anti inflamasi non-steroid (OAINS) topikal

§  Obat anti inflamasi non-steroid (OAINS) non selektif, dengan pemberian obat pelindung gaster (gastro- protective agent).

Obat anti inflamasi nonsteroid (OAINS) harus dimulai dengan dosis analgesik rendah dan dapat dinaikkan hingga dosis maksimal hanya bila dengan dosis rendah respon kurang efektif. Pemberian OAINS lepas bertahap (misalnya Na-Diklofenak SR75 atau SR100) agar dipertimbangkan untuk meningkatkan kenyamanan dan kepatuhanpasien. Penggunaan misoprostol atau proton pump inhibitor dianjurkan pada penderita yang memiliki faktor risiko kejadian perdarahan sistem gastrointestinal bagian atas atau dengan adanya ulkus saluran pencernaan. (Level of Evidence: I, dan II)

•     Cyclooxygenase-2 inhibitor.

(Level of Evidence: II).

Obat-obat tersebut harus secara teratur diberikan kepada pasien gangguan fungsi liver, dan harus di hindari kepada pasien pecandu alkohol kronis. Pada pasien yang tidak merespon terhadap Acetaminophen tidak diperbolehkan mendapatkan terapi sistemik atau dapat diberikan Capcaisin topikal atau methylsalicylate cream.

Untuk nyeri sedang hingga berat, dan disertai pembengkakan sendi, aspirasi dan tindakan injeksi glukokortikoid intraartikular (misalnya triamsinolone hexatonide 40 mg) untuk penanganan nyeri jangka pendek (satu sampai tiga minggu) dapat diberikan, selain pemberian obat anti-inflamasi nonsteroid per oral (OAINS).

v  Pendekatan Terapi Alternatif

Bila pada terapi awal tidak menunjukan hasil/respon yang adekuat maka dapat dilakukan terapi alternative sebagai berikut :

a.       Pada penderita dengan keluhan nyeri sedang hingga berat, dan memiliki riwayat kontraindikasi pemberian COX-2 inhibitor spesifik dan OAINS, maka dapat diberikan Tramadol (200-300 mg dalam dosis terbagi). Manfaatnya dalam pengendalian nyeri OA sedang hingga berat, akantetapi dibatasi dengan adanya efeksamping mual (30%), konstipasi (23%), pusing (20%), somnolen (18%) dan muntah (13%).

b.      Terapi intraartikular seperti pemberian hyaluronan (Level of Evidence: I dan II) atau kortikosteroid jangka pendek (satu hingga tiga minggu) pada OA lutut. (Level of Evidence: II)

c.       Kombinasi :

Metaanalisis membuktikan:

Manfaat kombinasi paracetamol-kodein meningkatkan efektifitas analgesik hingga 5% dibandingkan paracetamol saja, namun efek sampingnya lebih sering terjadi: lebih berdasarkan pengalaman klinis. Bukti-bukti penelitian klinis menunjukkan kombinasi ini efektif untuk non-cancer related pain.